医療の値段は誰が決めるか ── 診療報酬と中医協 70年

東京で盲腸の手術を受けると、技術料は 6,740点 = 67,400円だ。

これは「点数表」で決まっている。1点 = 10円。手術料のほか、入院費・薬代・検査料はそれぞれ別の点数で算定される。だが医師の 手術技術そのものに支払われるのは、わずか 7万円弱。

米国で同じ手術を受けると 約 600万円かかる ── 約 80倍の差だ。

なぜここまで違うのか。

日本では、医療の値段は 市場で決まらない。中央社会保険医療協議会 (中医協) ── 1950年発足、70年超の歴史を持つ20人の会議室が、2年に1度、すべての医療行為の値段を決めている。

仕組みはこうだ。1点 = 10円(1958年から固定、計算便宜のため) という換算で、6,000余りの医療行為それぞれに 点数が割り当てられる。改定は単価ではなく 点数の側を動かして物価追従する設計だ。

問題は、その 追従が間に合っているか。2002-2024年の22年間で 本体改定の累積は約 +6%、同期間の CPI は約 +8-10%、賃金 (大企業) は約 +15%。点数は動いているが、物価・人件費に追いつけていない。2024年度に 病院の74.6%が赤字になったのは、その結果だ。

これは GuidelineChecker のコラム。前回 5つに分かれた皆保険 で「誰が払うか」(財源構造) を解剖した。今回は「何にいくら払うか」── 診療報酬の構造と70年の歴史を辿る。**武見太郎の闘い**、2024年6月延期、2026年の32年ぶり 2%超まで。

1950年、20人の会議室が誕生した

中医協 (中央社会保険医療協議会) の発足は 1950年。

会長は 公益委員から選出(現会長: 小塩隆士 一橋大経済研究所、2020年〜)。

建前は「支払う側」と「提供する側」の労使協議だが、実態は 公益委員裁定で決着する。武見太郎時代 (1957-1982年 日医会長) は日医が強烈な圧力を持って改定を引き上げてきた。

歴代会長 (公益委員)

そしてこの20人が、6,000余りの医療行為の点数を 2年に1度決めている。

ただし、20人が無から点数を決めているわけではない。実際には マクロ (改定率枠) → ミクロ (個別点数) の2段階構造で、上には政治決定、下には学会のデータ的根拠がある。中医協は その間で配分を裁定する組織だ。

点数はどう決まるか ── マクロとミクロの2段階

段階1: マクロ ── 改定率は政治が決める

毎回 改定前年の 11月-12月、診療報酬の「改定率」が政治決定される。

つまり「改定率の枠」── ネット +2.22%、本体 +3.09%、薬価 -0.87% のような数字 ── は 政治決定だ。中医協はこの枠を受け取ったあとに、6,000余りの項目に 配分する。

段階2: ミクロ ── 個別点数は学会試案+政策誘導+中医協

枠が確定したあと、中医協は各項目の点数を決める。ここで重要なのが 学会のデータだ。

たとえば 虫垂切除 (盲腸手術) 6,740点は、外保連試案では「術者2人・所要時間約60-90分・技術度C」相当として、学会データに基づく試案価格が出ている。実際の点数は学会試案より低く、外保連試案価格の 50-65%程度に圧縮されている (改定率枠の制約のため)。

入院料は看護配置で段階設定

入院基本料は 看護師の配置比率で点数が変わる。例えば 2024年改定の 急性期一般入院料 1(7対1 = 患者7人に看護師1人) は 1,688点/日、10対1は 1,398点、13対1は 934点 ── このように 施設基準が段階を作っている。

加算は政策誘導

「○○加算」「○○評価料」は 政策の意図を点数に乗せる仕組みだ。

つまり「点数 = 学会の積算 + 政策の意図 + 改定率枠の制約」── これがミクロ決定の実態だ。

構造上の歪み

この2段階構造には固有の問題がある。

• 学会試案 vs 実際の点数のギャップ ── 外保連は「これだけの技術と人員が要る」と試算するが、改定率枠で 圧縮される。「適正価格」が枠に阻まれる構造
• 政治決定が上限 ── マクロ改定率が低ければ、ミクロでいくら積み上げても全体は増えない
• 加算の積み上げ複雑化 ── 政策誘導加算が増え続け、点数表は近年6,000項目超 (1958年は約800項目)。算定要件が複雑化し、医事会計の負担が増大

これが「20人の会議室」の実像だ。20人で決めているのではなく、政治・学会・厚労省・中医協の4者構造で決まっている。

点数は動く、物価に追いつかない

前章で見た通り、点数は 改定率枠 (政治) → 学会試案 + 政策誘導 (中医協) という 2段階で決まる。問題は、こうして配分された点数の動きが、物価・人件費に 追いついているかだ。

22年累積で見る、追従の遅れ

2002-2024年の本体改定 (技術料) の累積を計算すると、こうなる。

22年間で点数のベースは約 +6%しか上がっていない。一方、賃金は +15%、光熱費は +20-30%。「点数を上げているから大丈夫」は 数字としては成立しない。

そして 2023-2024年の物価高 (CPI +約4%) に対して、2024年改定本体は +0.88% ── 単年で見ても 3%以上のギャップが開いた。この乖離が、後の章で見る 病院 74.6%赤字 の根本原因だ。

武見太郎、13.7%を勝ち取る ── 1971年保険医総辞退

中医協の歴史を変えた最大の事件が、1971年7月の保険医総辞退だった。

1961年皆保険の記事 で扱った通り、武見太郎 (日医会長、1957-1982年) は中医協を離脱し、保険医登録を返上(=保険診療を拒否) を全国で断行。約 12万人の保険医のうち 7万人超が参加、1971年7月1日から 31日まで 1か月続いた。

患者は窓口で 全額自己負担を立替え、後日「療養費」として保険から還付を受ける ── 法的には医療アクセスは止まらない設計だった。だが立替負担で受診は大幅に減少した。

7月28日、佐藤栄作首相・斎藤昇厚相・武見の3者会談で 12項目合意。武見は7月31日、臨時代議員会で総辞退の収拾を宣言。

そして同年 12月22日深夜の中医協で、診療報酬を 13.7%引き上げで決着。これは戦後の改定史上、最大級の引上げだった。

1961年皆保険発足以来、「保険診療では医師が食えない」という診療側の不満が、武見の闘争で初めて報酬に反映された瞬間だった。

2002年、初めての「マイナス改定」

武見退任 (1982年) から 20年。改定史の流れが大きく変わったのが、2002年だった。

小泉純一郎政権下、改定史上初の 総額 -2.7% (本体 -1.3%、薬価等 -1.4%) が答申された。

20年間の累積を見ると 「本体プラス・薬価マイナス・ネット ほぼマイナス」が基本構造になった。

医療費抑制の20年。診療側 (病院・診療所) は実質マイナスで推移し、医療現場の疲弊が積み上がっていく。

DPC制度 ── 出来高制から包括制へ

2003年、改定とは別軸で大きな変化が始まった ── DPC (Diagnosis Procedure Combination、診断群分類別包括評価) の導入だ。

出来高制 vs 包括制

DPC の拡大

DPC は 過剰検査・薬剤投与の抑制、平均在院日数短縮で効果を上げた一方、重症度を過大評価する「上昇度コーディング」や 退院後の再入院誘発等の副作用も生んだ。

そして包括点数も結局 2年改定で見直されるため、本体改定全体の引上げペースが物価に届かないという構造問題は出来高制と共通だ ── DPC は支払方式の改革であって、改定ペース問題の解決ではない。

外科医が消える ── 診療科間格差

診療報酬には、もう一つの構造的歪みがある ── 診療科間の報酬格差だ。

主要診療科別の平均レセプト点数

「外科医が消える」現象

• 若手医師は 美容外科・自由診療にシフト ── 報酬が桁違い
• 消化器外科・心臓血管外科・小児外科は 崩壊寸前
• 美容外科医の年収は手術専門医の 2-3倍

2026年改定でようやく 「地域医療体制確保加算 2」が新設され、消化器外科・心臓血管外科・小児外科・循環器内科に特別手当が措置された ── だが「もう遅い」との声も。

地域偏在

• 東京: 人口10万あたり医師数 350人超
• 岩手・茨城: 200人未満
• 2022年厚労省調査: 無医地区 557(現代版)

地域別係数が存在しない(1963年に甲地・乙地が統一されて以来、全国一律) ことが地域格差是正の障害になっている。米国 Medicare は Geographic Practice Cost Index で都市部・地方の格差を調整するが、日本にはこの仕組みがない。

2024年改定 ── 6月延期と「賃上げ改定」

そして 2024年、改定の構造が変わり始める。

本体 +0.88%の内訳が画期的だった:

• +0.61%: 看護職員・病院薬剤師・他医療職の継続賃上げ
• +0.28%: 40歳未満勤務医・薬局薬剤師・事務職員の賃上げ
• -0.25%: 効率化・適正化

医療従事者の 賃上げに直接紐付けた改定 ── これを実装するために、ベースアップ評価料という新項目が設けられた。

史上初の6月施行

2024年改定は 史上初の6月施行(本来4月)。システム改修負担を考慮した異例の延期だった。決断したのは 武見敬三厚労相 (2023-2024年、武見太郎の三男)。

マイナ保険証加算

同時に 医療DX推進体制整備加算(マイナ保険証利用率に応じて 3区分) も新設。12月から 医療情報取得加算に一本化 (初診1点、再診1点)。

それでも病院は壊れた

2024年改定後の医療経済実態調査では:

物価・人件費上昇に診療報酬が追いつかない構造が、コロナ後インフレで完全に露呈した。

2026年改定 ── 32年ぶりの 2%超

そして 2026年。

2025年12月24日、上野賢一郎厚労相が改定率を発表:

「32年ぶり 2%超」「30年ぶり 3%超」── 数字だけ見れば、診療報酬政策の 大転換だ。

だが、これは 病院経営の崩壊への緊急対応であって、構造の見直しではない。

点数のベースを引き上げて病院を救済する一方、改定サイクル・連動機構・薬価との相殺には踏み込まない ── これが 2026年改定の本質だ。

動く点数、追いつかない改定

序文に戻る。

日本では、医療の値段は 政治・学会・厚労省・中医協の 4者構造が 2年に 1度動かす 6,000余りの点数で決まる。「1点 = 10円」は計算便宜 (1958年から固定) であって、本質的問題ではない。問題は、点数のベースを動かす改定が物価・人件費に追いつかないことだ。

点数は動いている。だが物価・賃金には届かない。米Medicare は Conversion Factor を毎年改定、独 EBM は総枠規制、仏 T2A は DRG/PPS でインフレ連動するが、日本だけが「2年改定で点数を動かす」一本足で運用している。結果、2024年度に 病院の74.6%が赤字になった。

政治の改定率枠、学会の積算、中医協の配分、厚労省の告示 ── 4者がリレーで決める医療の値段が、日本の医療を支えてきた。だが、2年改定サイクル + インフレ連動なしを抱えたままでは、コロナ後インフレのような環境ではいずれ限界が来る。2026年の +2.22%は応急処置で、構造改革ではない。

医療の値段は、2年に 1度政治が枠を決めて中医協が配分するやり方で、急速なインフレに間に合うのか? ── 70年目の問いだ。