5つに分かれた皆保険 ── 日本の医療保険、分立の矛盾と限界

2024年6月、東京の VC (ベンチャーキャピタル) コミュニティが、独自の 健康保険組合を立ち上げた。

名前は VCスタートアップ健康保険組合。加入対象は VC投資先のスタートアップ企業の社員 5,000-6,000人。保険料率は 8.98% ── 中小企業向けの 協会けんぽ全国平均 10.00%、佐賀支部 10.78%より大幅に安い。

仕掛けはシンプルだった。若い社員だけを集めれば、医療費は安い。だから低料率で運営できる。

これは「選別主義」の極端な例だ。だが、日本の医療保険体制は、もともと「所属で違う」設計だった。

全く同じ仕事・同じ年収でも、所属で月額の負担が 1万円以上違うことが起きる。「皆保険」と言いながら、なぜこれほど違うのか。

これは GuidelineChecker のコラム 44本目。前々回 1922年健康保険法 で戦前のビスマルク模倣を、前回 1961年皆保険 で戦後の達成と武見太郎の闘いを辿った。本記事は 現代の到達点 ── 5つに分立したまま延命している皆保険体制の 矛盾と限界を解剖する。

5つの保険制度を一望

日本の公的医療保険は、5つの制度が並立している ── 国際的に見ても 異例の分立構造だ。

5制度それぞれの違い

組合健保: 大企業や同業者組合が 独自に設立する健康保険組合。約 1,380組合があり、それぞれが労使代表で 自営する。保険料率は組合ごと (3-13%の範囲)、独自の 付加給付 ── 出産育児一時金の上乗せ、人間ドック補助、傷病手当金上乗せ等 ── を 自由設計できる。最古の制度、1922年健康保険法が起点。

協会けんぽ: 中小企業の従業員向け。2008年10月に 政府管掌健康保険から独立法人化、全国健康保険協会 (47都道府県支部) が運営。保険料率は 都道府県別で、付加給付はなし (給付は法定通り)。国庫補助 16.4% が法律で組み込まれている。

共済組合: 公務員・私学教職員向け。国家公務員共済 (20組合) + 地方公務員共済 (64組合) + 日本私立学校振興共済 の3区分。1948年の国家公務員共済組合法以降に整備された。各組合が独自運営、付加給付あり。

国民健康保険: 自営業・無職・退職者・非正規等向け。市町村 (運営主体は2018年から都道府県、保険料賦課・徴収は市町村) が運営。1938年 (旧) 国民健康保険法が起点、1958年新国保法で現行体制。

後期高齢者医療制度: 75歳以上向け。都道府県広域連合が運営。2008年4月から発足、最も新しい制度。

「国庫補助 N%」の意味

各制度の 「国庫補助」は、給付費 (医療給付の総額) に対する国費の比率を指す。

例えば協会けんぽの「16.4%」は ── 健康保険法附則第5条で「給付費の 16.4%は国庫が負担」と定められた値。残りの 83.6%は保険料 (労使折半) で賄う。

「医療給付の何割を税金で賄うか」が制度ごとに大きく違う ── 加入者の負担能力差を国費で補填する設計だ。

5制度の違いを一表で

なぜこんなに分かれているか。歴史的経緯が答えだ。

• 1922年 健康保険法 (大企業労働者対象) ── 1922年健康保険法の記事
• 1938年 (旧) 国民健康保険法 (農村対象)
• 1948年 共済組合制度 (公務員対象)
• 1958年 新国民健康保険法 → 1961年皆保険達成 ── 1961年皆保険の記事
• 2008年 後期高齢者医療制度 (75歳以上を切り離し)

別々の時代に、別々の対象向けに作られた制度が、皆保険達成 (1961年) でも 統合されずに分立のまま存続。100年の継ぎ接ぎが、現代の歪みを生んだ。

健保組合が次々と消えていく

最も深刻なのは、組合健康保険 (組合健保) の財政破綻だ。

なぜ次々と解散するのか

健保組合の保険料収入の使い道を分解すると、こうなる。

保険料の40%が、加入者ではなく外部 (高齢者医療) に流出している。健保連 (健康保険組合連合会) の試算では、2030年には団塊世代が80代に達し、拠出金は 約 4.5兆円規模に膨らむ。

健保連の佐野雅宏 代表 (2024年-) は明確に言う:

「医療費は年 2-3%の増加だが、拠出金がそれを上回るペースで保険料を押し上げている」

スタートアップ健保という「離脱」現象

序文で触れた VCスタートアップ健康保険組合 (2024年6月発足) は、新時代の「選別主義」の象徴だ。

健保組合は 「自分たちの加入者の医療費」を運営する設計だ。加入者が若く健康なら、料率は低くできる。逆に 高齢化した加入者プールには救済の手が薄い ── これが分立構造の本質だ。

VCスタートアップ健保は協会けんぽから「離脱」した存在で、その結果 協会けんぽには高齢化した中小企業が残る ── 協会けんぽの財政悪化を加速させる。

「健保組合解散」の逆説

健保組合が解散すると、加入者は 協会けんぽに自動移行する。協会けんぽには 国庫補助 16.4% が法律で定められている。

「健保組合が赤字でも、解散したら国がもっと払う」── これが現代の構造的矛盾だ。

過去の象徴的事例

厚労省のジレンマ

厚労省にとっては、どう動いても 国庫負担が増える。

• 健保組合に 保険料率引き上げを求める → 解散加速 → 国庫補助16.4%発生
• 解散を防ぐため 拠出金を減らす → 後期高齢者医療制度の財源不足 → 公費追加投入
• 何もしない → 解散加速で同じ結末

「健保組合の解散を防ぐ手段がない」── これが厚労省内の苦悩として語られる。

国保という「受け皿」の悲鳴

健保 (組合・協会けんぽ・共済) は「現役で働く人」の保険だ。退職すると、多くの人は 国民健康保険に移る。

結果として、国保は本来「自営業・農民の保険」だったのが、現代では 退職者・無職・非正規の受け皿に変容している。

退職時の「保険料倍増」

退職時の崖は深刻だ。

多くの退職者が「在職時の倍」の保険料に直面し、結果的に国保へ流入する。国保にとっては「医療費が高い退職者」の流入で財政圧迫が続く。

同じ年収でも住む市町村で違う

国保のもう一つの矛盾は、住む市町村で保険料が大きく違うことだ。健保 (組合・協会けんぽ・共済) が 所属企業の規模・業種で違うのに対し、国保は居住地基準で違う。

年収400万円・40代夫婦+子1人 (3人世帯) の場合の概算:

同じ条件でも、住む市町村で 年間 30万円以上の差が出る。引っ越しで保険料が大きく変わる ── 世界的にも珍しい構造だ。

市町村差の4つの理由

2018年都道府県化の限界

2018年4月の国保都道府県化は、市町村格差を是正する狙いだった。だが運営主体は都道府県に移っても、市町村が 保険料賦課・徴収・資格管理を引き続き行うため、格差は残った。

都道府県の対応も分かれている:

日本総研は指摘する:

「財源構成の骨格は 実質変わっていない。市町村が引き続き保険料賦課・徴収・資格管理を行うため、実質的な分立は残存している」

国保が「現役の保険」と「高齢者の保険」のあいだに挟まれた 構造的な袋小路にあることは、変わっていない。

一元化議論はなぜ実現しなかったか

分立構造の矛盾は、40年以上前から指摘されてきた。だが一元化は実現していない。

なぜ進まないか ── 各保険者の利害

武見家の系譜

象徴的なのが、武見敬三 ── 武見太郎の息子で、自民党参議院議員、2023年9月-2024年10月厚労相。マイナ保険証移行を推進したが、抜本的な保険体制改革には踏み込まなかった。

「皆保険体制の守護」── 武見敬三が掲げる旗。父・武見太郎が 1961年に作り上げた皆保険体制を、現代に維持する保守の立場。だがその「守護」は、分立のままの維持を意味する。

「分立を守ることで皆保険を守る」── これが現代の制度政治の核心だ。

海外はどうしているか

日本の「分立 + 公費補填 + 世代間連帯」モデルは、世界的に見ても 独自だ。主要国の医療保険体制と対比する。

英国 NHS ── 完全一元化の代償

税方式 (税 80%超 + 患者1%) で運営される 一元制度。原則無料、家庭医 (GP) 登録制で受診する。だが、コスト抑制優先の代償が表面化している ── 2024年に救急待ち時間で週 268人が死亡、12時間超の待機患者が 150万人に達した。

ドイツ ── 公的 GKV + 民間 PKV の二層構造

公的保険 Krankenkasse (GKV、約 100組合、7,000万人) と民間保険 PKV (900万人) が並立。2009年から皆加入義務化だが、高所得者は PKV を選択可能 ── 公的・民間で リスク選別問題が残る。日本ほど財源分立は深くない (財政調整は限定的)。

米国 ── 民間中心の限界

民間保険中心 + Medicare (高齢者) + Medicaid (低所得) の組み合わせ。2010年オバマケア (ACA) で皆保険化を目指したが、2024年無保険率 8.3% が残存。歴史的最低だが、ゼロには至らない。高額医療破産 (medical bankruptcy) が個人破産の主因の一つになっている。

オランダ ── 2006年改革で「管理競争」を導入

民間保険義務化 + 管理競争モデル。2006年改革で民間保険会社の競争で効率化を狙った。だが結果として 上位4社で90%シェアの寡占化、保険料上昇も進行中だ。

日本の独自性 ── 「分立 + 公費補填 + 世代間連帯」

これら4ヵ国に対し、日本は完全一元化 (英) でも、純粋な民間中心 (米) でも、管理競争 (蘭) でもない、独自の道を選んだ ──「5制度を維持しながら、後期高齢者財政調整で財源を移転する」という継ぎ接ぎ型。

各国の課題と引き換えに、日本は 分立による財政の歪みを抱え込んでいる ── これが現代の制度の独自性だ。

直近の改革は何を意味するか

2018年以降、いくつかの改革が動いた。だがいずれも 「分立構造そのもの」には踏み込まない小幅改革にとどまる。

マイナ保険証の壁

2024年12月の マイナ保険証移行は、技術で5制度の壁を薄める試みだった。

「技術で制度の壁を薄める」試みは進んでいるが、「制度そのものを変える」改革は手付かずだ。

高額療養費引上げの紛糾

2025年8月実施予定だった高額療養費上限引上げは、がん患者団体の反発で1年延期 (2026年8月へ)。

「給付を削るか、財源を増やすか」── 1973年の福祉元年以来、医療保険政策の根本ジレンマは変わっていない。

「分立のままの皆保険」はあと何年もつか

序文に戻る。

VCスタートアップ健保 8.98% vs 協会けんぽ佐賀 10.78% vs 国保自営業者 ── 同じ現役でも、所属で月額の負担が 1万円以上違う。

これは「皆保険」と呼ぶには 歪な構造だ。

5つの未来シナリオ

短期的には A で延命している。だが 2030年に拠出金 4.5兆円、団塊80代到達で、A だけでは持たない。健保組合の半数が解散水準に達する。

最終的に避けられないのは D + E ── 患者団体・高齢者の反発を覚悟で、給付削減と自己負担増に踏み込むしかない。

D・E を避けると何が起きるか ── 「自費診療の世界」

D・E に踏み込まず延命を続けると:

実は既に兆候は表面化している:

• メディカルダイエット (流通・供給・遠隔の試練) ── オンライン処方の自費市場拡大
• 混合診療禁止の例外拡大 ── 先進医療・選定療養等で保険外併用療養費が増加
• 民間医療保険 4,000万契約超 ── 「公的保険では足りない」前提が定着
• 自由診療クリニックの参入 ── 美容・予防医療・遺伝子検査等、保険外市場が拡大

「保険でカバーできない領域」は確実に拡大している。D・E を意図的に選ばないことは、結果として E が形を変えて (=自費負担増として) 進行することを意味する。

「選ばない選択肢はない」── これが現代の制度政治の現実だ。

65年目の問い

1961年皆保険から 65年。次の制度設計が問われている。

「分立を維持したまま延命する」のか、「思い切った再編に踏み込む」のか ──

「皆保険は日本の至宝」(武見敬三・2023年厚労相発言) という政治的合意は強い。だが、その至宝の 中身は確実に歪んでいく ── 健保組合は消え、国保は退職者の受け皿になり、後期高齢者制度は世代間支援に依存する。

「ケンカ太郎」武見太郎が作り上げた仕組みは、息子の 武見敬三の代になっても続いている。だが、その仕組みは静かに、確実に、限界に近づいている。